Клинический рентгенологический и гистоморфометричний анализ аугментации верхнечелюстного синуса с применением синтетического заменителя кости - 4Bone

Введение

Операция синус-лифт адекватно увеличивает вертикальный размер резорбированного альвеолярного отростка в боковой области верхней челюсти, позволяя установить на это место имплантаты достаточной длины. Материал трансплантатов, включая автогенную кость [5, 9], деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (DFDBA) [11,14], минерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (FDBA) [14], ксенотрансплантаты [15-18], препараты гидроксилапатита [7,15 ], препараты сульфата кальция [19] и факторы роста, содержащиеся в различных проводниковых материалах [21, 23], успешно используются для аугментации дна верхнечелюстного синуса. Опасность бычьей губчатой энцефалопатии (BSE) («коровье бешенство»), который передается людям (хотя об этом не было сообщений в медицинской литературе) [24] и открытие вируса иммунодефицита человека, который остается в аллогенной кости после препарирования тканей [25, 26], привлекли внимание к возможности передачи заболеваний человеку через ксенотрансплантаты и аллотрансплантаты. Однако, использование аллопластических материалов является целесообразной альтернативой и хорошо воспринимается пациентами. Биокерамика, изготовленная из смеси гидроксилапатита и бетатрикальцийфосфата, демонстрирует биологическую активность и остеокондуктивность [27, 29]. Цель исследования клинического случая - рентгенографическая, гистологическая и гистоморфометрическая оценка регенеративного потенциала 4Bone («Biomatlante», Франция; дистрибуция: «MIS Implants», Израиль) при операциях синус-лифта.

Материалы и методы исследования

Пациент MD, 57-летний мужчина, не курит, не с традает на системные заболевания и не имеет в анамнезе синуситов. Он нуждается в реабилитации беззубой верхней челюсти в боковом участке. Пациент, после того, как его проинформировали о планах альтернативного лечения, предпочел поднятию дна верхнечелюстного синуса с последующим установлением эндоссальных имплантатов. Пациент подписал форму о осведомленности и согласие на сделку, в которой была подробно разъяснена процедура. Оценка истории болезни, интра-и экстраоральное обследование, панорамная рентгенограмма и компьютерная томография показали соответствие плана лечения для пациента (рис. 1). Операция синус-лифта была выполнена с использованием 4Bone, полностью синтезированного гомогенного гидроксилапатита и бета-трикальцийфосфата (HA: ß-TCP) 60:40 в качестве наполнителя заменителя кости. Взяли биопсию из предложенных мест имплантации непосредственно перед установкой имплантатов.

статья 15_1

Рис. 1. Пациент M.D. Начальный рентгенологический снимок демонстрирует увеличенную полость синуса

Хирургическая методика

Пациенту провели премедикацию за 1 час до операции - 8 мг дексаметазона («Rekah Pharmaceutical Products Ltd.", Израиль) [30] и 875 мг калиевой соли амоксициллина клавулонат (Аугментин, «Glaxo Smith Klein», Великобритания). Для местного обезболивания использовано 3% лидокаина гидрохлорид (2-6 см3) на основе норэпинефрина (0,04 мг) («Novocol Pharmaceutical of Canada», Inc., Канада) [5]. Пациент полоскал полость рта 0,2% раствором хлоргекседина глюконата (ополаскиватель Тародент, «Taro Pharm Ind Ltd.", Израиль) в течение 1 минуты, сразу же после операции для обеспечения лучшей хирургической антисептическй среды. Хирургические процедуры выполнили согласно техники, которую описали Smiler и Holmes [7]. На беззубом участке, дистально от места первого премоляра, подняли слизисто-окисный щечный лоскут, открыв латеральную костную стенку входа синуса. Для создания четкой демаркационной линии вырезанного окошка использовали круглый алмазный бор диаметром 2 мм, полностью открыв мембрану Шнайдера, расположенную глубже. Мембрану отсепарировали от собственной кости и, отгибая ее без напряжения, открыли стенку синуса с помощью легкого отведения мембраны в сторону, используя большую плоскую кюретку (Kramer-Nevins, «Hu-Friedy»). Внутреннюю (родной) собственную коллагеновую мембрану (Bio-Guide, «Geistlich Pharma AG», Швейцария) установили под согнутой мембраной Шнайдера, служившую «крышей» для аугментованого пространства перед установкой трансплантата, как это было раньше описано [31]. Мембрану адаптировали к «крыше» мембраны Шнайдера, определив таким образом пространство, ограниченное периферийными костными стенками, костным дном снизу и верхним пределом, созданной коллагеновым барьером, который покрывает мембрану Шнайдера. Образовавшуюся полость заполнили 4 см3 смоченным слюной материалом для трансплантации 4Bone («MIS. Medical Implants System», Израиль), после чего установили коллагеновую мембрану (Bio-Guide, «Geistlich Pharma AG», Швейцария) над латеральным окошком [32] и первичными швами шелковой нитью 4/0 («Rekah Pharmaceutical Products Ltd », Израиль) ушили мягкие ткани. После операции пациенту назначили системный антибиотик (амоцсицилину клавулонат, 875 мг) дважды в день в течение 1 недели, и для уменьшения возможной болевой реакции - натриевую соль напроксена (Narocin, «Teva Pharm Ind Ltd.", Израиль) (по 1 таблетке 275 мг через каждые 6-8 часов в течение суток). Дексаметазон (4 мг в день) назначали дополнительно на 2 дня [30], чтобы уменьшить отек. Ополаскивание полости рта антисептиками (0,2% хлоргексидина глюконат, Тародент, «Taro Pharm Ind Ltd.", Израиль) применяли дважды в день (30 с каждый раз) в течение двух недель. Швы сняли через 14 дней, после чего мягкие ткани заживали без осложнений. Компьютерную томографию выполнили через 9 месяцев после операции аугментации синуса и она продемонстрировала рентгенологическую стабильность материала трансплантата и нормальную толщину мембраны Шнайдера (рис. 2). На этом этапе, непосредственно перед установкой имплантата, взяли на биопсию ткани диаметром 2 мм и длиной 14 мм - из предложенного места имплантации, используя хирургический шаблон и трепанационный бор («MIS Shlomi», Израиль). Образец биопсии зафиксировали в 10% забуференом нейтральном формалине в течение 96 час., Декальцинировали в 5% муравьиной кислоте в течение 14 дней и поместили в парафин [33]. Вырезали блоки препаратов толщиной 0,0002 дюйма и окрасили их гематоксилин-эозином (H & E). Место биопсии увеличили за счет равномерной остеотомии и установили два имплантата Seven 16 мм длиной и диаметром 5 мм («MIS. Medical Implants System», Израиль; Oragraft, Life Net, США).

статья 15_2

Рис. 2. Через 9 месяцев после трансплантации синуса наблюдается стабильность материала трансплантации

статья 15_3

Рис. 3. Биопсия через 9 месяцев. Выходная кость (гематоксилин-эозин, 100-кратное увеличение) 

Рис. 4. Биопсия через 9 месяцев после трансплантации 4Bone. Частицы трансплантата окружены живой костью и соединительной тканью (гематоксилин-эозин, 100-кратное увеличение)

Рис. 5. Биопсия через 9 месяцев после трансплантации 4Bone. Частицы трансплантата окружены живой костью и соединительной тканью (гематоксилин-эозин, 400-кратное увеличение)

Гистометрический анализ

Гистометрические измерения выполнили, используя микроскоп с градуированной по 1 мм сеткой окуляра, с 200-кратным увеличением. Каждый квадрат сетки состоял из 121 внутренней секции и срез замеряли в 10 различных местах (всего 1 210 делений на срез). Измерения выполнили на исходной кости, которая была идентифицирована по недостаточному количеству материала трансплантата и  новосформированной тканью над ней. Относительную процентную долю новосформированной кости, частиц трансплантата и соединительной ткани подсчитали посредством добавления количества регистраций каждого типа тканей в каждой внутренней секции квадрата. Общее количество всех точек каждого типа тканей составила 1 210, представляя относительную долю у каждого компонента, включенного в зону новых регенерированных тканей.

Гистоморфометрия

Зону поверхности кости определили, используя микроскоп с рисовальным аппаратом (Leitz, Wetzlar, Германия), который соединен с компьютером с помощью Axiopln II (Zeiss, Kontron, Image Analysis Division, Германия). Во внимание брали только зону проведения трансплантации, граница между новыми регенерируемыми зонами и выходной костью была четко определена благодаря наличию остаточных гранул 4Bone (рис. 5). Длину контактной линии новой кости / частиц трансплантата разделили на длину окружности и умножили на 100, определив таким образом величину остеокондукции в процентном соотношении (рис. 5).

Результаты

Компьютерная томография, проведенная через 9 месяцев после операции, демонстрирует волюметрическую стабильность рентгеноконтрастной зоны, покрытой тонким слоем мягких тканей (рис. 2).

Гистология

Биопсию выполнили как на исходной, так и на новосформированной кости. Новосформированная  кость была равномерно дисперсной во время биопсии (апикально-коронально). Части трансплантата были закрыты тканями и продемонстрировали плотный контакт с костью и соединительной тканью, которые их окружали (рис. 4, 5). Остеобласти вистелили частицы трансплантата, соединяясь с новосформированной костью (рис. 5). Признаков воспалительного инфильтрата не обнаружено.

Гистоморфометрия

Новосформированное кость составляла 28% от общей поверхности. Процент соединительной ткани - 31% и окончательные частицы трансплантата - 41%. По сравнению с исходной костью минерализованный материал (новосформированное кость и частицы трансплантата) составил большую долю (59% против 39%). Объем соединительной ткани исходной кости составил 61% (рис. 3). Контакт между костью и поверхностями частиц 4Bone составлял 61% от общей поверхности частиц.

Обсуждение

Объем новосформированной кости в данном исследовании в среднем 28%. Этот показатель ниже 41% и 36%, которые были зарегистрированы Cammack [14], который использовал FDBA и DFDBA, соответственно для тех же процедур. Результаты этого исследования равны доле новосформированной кости в сообщении Kolerman и соавт. [31], которые использовали FDBA (Оragraft) и внутреннюю коллагеновую мембрану для аугментации синуса (29%), а также до 28,3% в сообщении Froum и соавт. [34] новосформированной кости, которые использовали аллотрансплантат минерализованной губчатой ??кости для аналогичной процедуры. Эта доля меньше 40,33% новосформированной кости в сообщении Noumbissi [35], который использовал такой же костный аллотрансплантат. Освобожденный от белков минерал бычьей кости хорошо задокументирован как материал аугментации для операции поднятия дна синуса [15, 17, 33-35]. В исследованиях, во время которых Bio-Oss использовали для аугментации синуса, доля новосформированной кости увеличивалась от 21,1% до 27,6% между 6 и 12 месяцами [17]. Частицы трансплантата уменьшали пространство от 39,2% до 27% за тот же период. Минерализованная зона (новая кость и частицы трансплантата) оставалась постоянной на уровне 60%. Это равно показателю, достигнутому в данном исследовании. Есть большая база данных о формировании новой кости во время операции поднятия дна синуса, однако, очень мало статей рассматривают остеокондуктивни показатели материалов для трансплантации [35, 37]. Proussaefs и соавт. обнаружили, что 40,17% частиц Bio-Oss находились в контакте с костью. Noumbissi и соавт. [35] сообщили о аналогичные показатели для Bio-Oss («Geistlich Pharma AG», Швейцария) (34,75%) и высокие показатели при использовании Puros («Zimmer Dental Inc», США) (54,33%). Все вышеуказанные показатели ниже 61%, который продемонстрировал данное исследование с применением 4Bone. Преимущества использования барьерной мембраны при аугментации синуса через латеральное костную окошко (т.е. количественное увеличение формации живой кости) хорошо документированы [32, 38, 39]. В противоположность, Fugazzotto i Vlassis [40] сообщили о показатель успешности 98,6% при установлении резорбционные мембраны через латеральное окошко, тогда как подобный процент успеваемости (99,2%) наблюдался без использования внешней мембраны. Применение внутренней коллагеновой мембраны под мембраной Шнайдера как обычной процедуры не исследовали. В описанном клиническом случае коллагеновую мембрану установили под отогнутой мембраной Шнайдера, хотя мембрана выглядела клинически интактной. Во время операции старались не накрывать периферийные костные стенки. Использование внутренней мембраны предлагает дополнительный барьер, способный предотвратить перемещение частиц трансплантата и бактериальной контаминации в полость синуса и из нее через возможны малые разрывы [40, 42]. В рамках данного клинического случая рекомендуется 4Bone, как биологически совместим и остеокондуктивний препарат, обеспечивающий формирование новой кости подобно минерала депротеинизованои бычьей кости и материалов аллотрансплантатов, которые используют в сочетании с внутренней пидшнайдерною коллагеновой мембраной для операции аугментации синуса. 

Колерман P., DMD, Тал Х., DMD, PhD
Отдел пародонтологии стоматологической школы Maurice and Gabriela Goldschleger при Тель-Авивском университете, Тель-Авив, Израиль Roni Kolerman, Haim Tal