Однолетние результаты немедленного и отсроченного протезирования На имплантатах у пациентов с хроническим пародонтитом.

Цель. Оценка эффективности немедленного протезирования на имплантатах у пациентов с хроническим пародонтитом в анамезе, а также оценка влияния первичной фиксации, коэффициента стабильности имплантатов (КСИ) на их выживаемость при немедленном и отсроченном протезировании (одноэтапная имплантация) и погружной методике имплантации.

Материалы и методы. Пациентам провели пародонтологическое лечение, после чего провели операцию по принципу «всё за один раз»: безнадежные зубы удаляли, в области оставшихся проводили кюретаж, устанавливали имплантаты и, в некоторых случаях, немедленно устанавливали временные реставрации с винтовой фиксацией. Фиксацию имплантата и КС измеряли сразу после имплантации, а также через 6 и 12 мес.

Результаты. В исследование включили 19 пациентов, которым установили 74 имплантата. Несостоятельными оказались 12 имплантатов (10 из них на верхней челюсти) у четырех пациентов. Выживаемость составила 100 % при неполной адентии, 94 % для имплантатов нижней челюсти и 78 % - для верхней. Выживаемость имплантатов после протезирования составила 65 % при установке в лунку сразу после удаления зуба и 94 % при установке
после заживления кости в области лунки. КС имплантатов уменьшался через 6 мес и возрастал через 12 мес. Статистически достоверных различий первичной фиксации и КС имплантатов не выявили между успешными и несостоятельными имплантатами, немедленно и отсроченно нагруженными имплантатами, а также при установке
в лунку и зажившую кость.

Выводы. С учетом ограничений исследования эффективность немедленного протезирования у пациентов с хроническим пародонтитом варьируется. На окончательный результат оказывает влияниенесколько факторов (Сравнительное когортное исследование). 

Ключевые слова: стоматологические имплантаты, немедленная нагрузка, пародонтит.
Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:423-429.

За более чем 30 лет клинического использования имплантаты доказали свою эффективность.1 Имплантаты успешно применяются для реабилитации пациентов с полной адентией,2,3 частичной адентией,4-7 в том числе при отсутствии одного зуба.8 Имплантацию также можно проводить у пациентов с пародонтитом. В случае, когда сохранение зубов становится невозможным или нецелесообразным для обеспечения адекватного уровня жизни пациента, их можно удалить и заменить протезами на стоматологических имплантатах. Была отмечена зависимость выживаемости имплантатов от выраженности потери прикрепления.910 у пациентов с пародонтитом несостоятельность имплантатов развивается чаще. В то же время другие исследователи не обнаружили статистически достоверных различий эффективности имплантации у пациентов с пародонтитом и здоровых.11 По данным Hardt и соавт.,

Популярность немедленного протезирования на имплантатах в последние годы увеличилась, в литературе описаны одиночные и множественные ортопедические конструкции, установленные сразу после имплантации при частичной и полной адентии.12-17  Выживаемость имплантатов и успех имплантации в упомянутых исследованиях сопоставимы со стандартным протоколом (протезирование через 3-6 мес после имплантации). Немедленное протезирование на имплантатах может иметь значительные преимущества, особенно в эстетически значимой зоне. Границы последней варьируются, но обычно в данную область входят верхние и нижние резцы, клыки и премоляры. Реставрации этих зубов сложны в изготовлении, а немедленное протезирование после имплантации имеет определенные преимущества. К сожалению, эффективность такого подхода у пациентов с пародонтитом неизвестна. В частности, отсутствуют протоколы и данные о краткосрочной и долгосрочной эффективности. Основная задача данного исследования заключалась в оценке эффективности немедленного протезирования на имплантатах у таких пациентов. Кроме того, была проведена оценка влияния первичной и вторичной стабильности на выживаемость имплантатов и успех имплантации, а также сравнение этих параметров при немедленном и отсроченном протезировании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили пациентов из отделения пародонтологии Центра здравоохранения Рамбам. Критерии включения в исследование:

  • Возраст от 18 до 75 лет.
  • Хронический пародонтит, диагностированный клинически и рентгенологически.18
  • Отсутствие соматических заболеваний, которые могли бы служить противопоказанием к хирургическому пародонтологическому или имплантологическому вмешательству (например, беременность или декомпенсированный сахарный диабет).
  • Необходимость стоматологической реабилитации (при полной адентии, частичной адентии, в том числе при отсутствии одного зуба в эстетически значимой зоне).

Всем пациентам провели пародонтологическое лечение: обучение гигиене, снятие отложений и сглаживание поверхности корней и при необходимости хирургическое пародонтологическое вмешательство. Для диагностики и планирования лечения изготавливали диагностические модели, делали прицельные и обзорные снимки, а также проводили компьютерную томографию (КТ). Пациентам предлагали различные варианты лечения и при выборе несъемной конструкции на имплантатах включали в исследование. Перед началом имплантологического и ортопедического лечения изготавливали хирургические шаблоны и временные конструкции с винтовой фиксацией.

Исследование проводили в соответствии с Хельсинской декларацией. Все пациенты предоставили информированное согласие в письменной форме.

Хирургическое вмешательство проводили по принципу «всё за один раз». Безнадежные зубы (значительная потеря прикрепления19) удаляли, в области оставшихся зубов по показаниям проводили открытый кюретаж, после чего в соответствии с хирургическим шаблоном устанавливали имплантаты (МИС; MIS).

При частичной адентии для опоры временной конструкции использовали два-четыре имплантата. При полной адентии для этого использовали три-четыре имплантата. Выбор имплантатов для немедленного протезирования основывался на клинических признаках. В качестве опоры для временных конструкций использовали имплантаты с наибольшим коэффициентом стабильности (КСИ) и наиболее удачно расположенные для достижения оптимальной эстетики. Изготовленная в лаборатории конструкция припасовывалась к имплантатам: конические абатменты фиксировались с усилием 20 Н•см, на них надевали золотые колпачки, к которым прикрепляли конструкцию с помощью акриловой пластмассы. После этого проводили окончательную обработку протезов вне полости рта, фиксировали и делали окклюзионное пришлифовывание. Одиночные временные коронки на имплантатах изготавливали аналогичным способом. Для минимизации микроподвижности имплантатов руководствовались следующими принципами:

1. Пассивная припасовка конструкции к имплантатам.

2. Отсутствие контактов между конструкцией и соседними зубами.

3. Отсутствие окклюзионных контактов на временных одиночных коронках и мостовидных протезах.

4. Сбалансированная окклюзия при изготовлении съемных протезов.

На прочие имплантаты устанавливали формирователи десны или заглушки. В последнем случае период заживления составил 6 мес.
После операции пациентам назначали полоскание 0,2 % р-ром хлоргексидина, амоксициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение семи дней, анальгетики по необходимости.

Данные, использованные в исследовании:

  • Длина и диаметр имплантата.
  • Вид имплантации:
  • немедленная;
  • отсроченная.
  • Тип нагрузки:
  • через 6 мес после имплантации (т.е. традиционная);
  • одноэтапная имплантация без немедленного протезирования;
  • одноэтапная имплантация и немедленное протезирование.
  • Первичная фиксация.
  • КСИ, измеренный методом резонансночастотного анализа (Осстел; Osstell).

Швы снимали на 7-10 сут, последующие осмотры проводили через две, четыре, восемь недель и 3 мес. Через 6 мес снимали временные конструкции, оценивали успех имплантации, раскрывали погруженные имплантаты, измеряли КСИ, делали прицельные снимки и направляли пациентов для окончательного протезирования.Несостоятельные имплантаты удаляли и при необходимости проводили дополнительное имплантологическое вмешательство. Через 12 мес повторяли измерение КСИ и делали контрольные прицельные снимки.

ОБРАБОТКА И АНАЛИЗ ДАННЫХ

Данные анализировали с помощью компьютерной программы (Statview 512+; BrainPower). Для оценки изменений каждого параметра в одной группе и между группами при сроке наблюдения 0; 6 и 12 мес использовали критерий Стьюдента (t). Для сравнения групп на различных этапах наблюдения использовали критерий Стьюдента и вариантный анализ (ANOVA).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

На момент окончания исследования в группах было 19 человек (17 женщин и двое мужчин) в возрасте от 34 до 79 лет, страдающих хроническим пародонтитом средней или тяжелой степени. Длину корней зубов и высоту остаточной кости оценивали по прицельным снимкам и ортопантомограммам. Соотношение между этими двумя параметрами использовали для оценки уровня оставшейся альвеолярной кости, который варьировался от 31 до 76 % и в среднем составил 52 %.

В исследование включили три случая полной адентии верхней челюсти, два - полной адентии нижней челюсти, семь - частичной адентии верхней челюсти, пять - частичной адентии нижней челюсти, в пяти случаях отсутствовал один зуб (один на нижней и четыре на верхней челюсти) (Табл. 1). Установили 48 (65 %) имплантатов диаметром 3,75 мм, 19 (25,5 %) - 4,2 мм, 7 (9,5 %) - 3,3 мм. В лунку удаленного зуба установили 41 имплантат, 26 из них использовали для немедленного протезирования. Остальные имплантаты (n=33) установили в участки адентии. Всего установили 74 имплантата. 

Несостоятельными оказались 12 имплантатов у четырех пациентов, таким образом, выживаемость составила 84 %. На верхней челюсти произошло 10 случаев несостоятельности имплантатов, в дистальных отделах - 8. Выживаемость имплантатов верхней челюсти составила 78 % (34 из 44), нижней - 94 % (28 из 30) (Табл. 2). Все случаи несостоятельности выявили при осмотре через 6 мес после имплантации. Все несостоятельные имплантаты заменили, случаев несостоятельности в период между 6 и 12 мес наблюдения не было.

Первичная фиксация и КСИ в группах немедленного протезирования, одно- и двух-этапной имплантации указаны в Табл. 3. Статистически достоверных различий первичной фиксации между группами не выявили (Р=0,2765). В момент имплантации в группе немедленного протезирования КСИ был выше, чем в группе двухэтапной имплантации (64,07±1,9 и 57,95±2,36 соответственно, Р=0,0625). Через 6 мес данная тенденция сохранилась (62,94±0,97 и 56,05±2,19, Р=0,0461), а через 12 мес была статистически достоверной (67,28±1,12 и 61,11±1,69, Р=0,0005). Через 12 мес статистически достоверные различия КСИ также были между группами одно- и двухэтапной имплантации (61,11±1,69 и 71,11±1,93). Статистически достоверного изменения КСИ в сроки 0; 6 и 12 мес не  выявили. Во всех группах произошло снижение КСИ до 6 мес и последующее увеличение до 12 мес.

Также сравнивали параметры исследования при имплантации в лунку удаленного зуба и в область адентии (Табл. 4). Достоверных различий первичной фиксации между группами не выявили (38,7±1,6 и 38,3±1,2 соответственно, Р=0,8362). Также не было различий КСИ и его изменений при сроке наблюдения 0, 6 и 12 мес.

При сравнении имплантатов верхней и нижней челюсти (Табл. 5) выявили достоверные отличия первичной фиксации (36,44±1,17 и 41,6±1,5 соответственно, Р=0,0085) и КСИ на 12 мес (64,06±1,08 и 70,23±1,46, Р=0,001). Различия между КСИ при установке и через 6 мес не были статистически достоверны (Р=0,0601).

Достоверных отличий первичной фиксации и КСИ успешных и несостоятельных имплантатов не выявили.

Выживаемость имплантатов в различных группах указана в Табл. 6. При немедленном протезировании на имплантатах, установленных в лунку удаленного зуба, выживаемость составила 65 %, а при имплантации после заживления лунки - 94 %. При двухэтапной имплантации в лунку удаленного зуба выживаемость составила 86 %, а после заживления лунки - 100 %.

 ОБСУЖДЕНИЕ

Хронический пародонтит может увеличивать коэффициент несостоятельности имплантатов. В ретроспективном исследовании Hardt и соавт.10 97 пациентов, которым установили 346 имплантатов в дистальные отделы верхней челюсти, константировали, что выживаемость имплантатов при наличии хронического пародонтита в анамнезе составляет 92 %, а у пародонтологически здоровых пациентов - 96,7 %. Evian и соавт.20 в ретроспективном исследовании, включавшем в себя 149 пациентов обнаружили, что выживаемость имплантатов у пациентов с хроническим пародонтитом в анамнезе составила 79 %, а у здоровых - 92 %. Выживаемость имплантатов при немедленном протезировании варьируется в пределах 80-100 %.21-23 До лечения в группе пациентов уровень прикрепления составлял в среднем 52 % (31-76 %), что указывает на тяжесть пародонтита. Суммарная выживаемость имплантатов в данном исследовании составила 84 %, что подтверждает отрицательное влияние пародонтита на выживаемость имплантатов. Необходимо отметить, что 10 из 12 утраченных имплантатов были установлены двум пациентам, что характерно для исследований эффективности имплантации, когда значительное число неудач встречается у о граниченной группы пациентов.24-26

Суммарная выживаемость имплантатов нижней челюсти оставила 94 %, что согласуется с данными других исследований немедленной нагрузки при полной адентии нижней челюсти.17,27,28 В то же время выживаемость имплантатов на верхней челюсти в данном исследовании составила 78 %, что намного ниже, чем в большинстве других исследований (87,5-100 %).29,30 Десять из 12 несостоятельных имплантатов были установлены на верхней челюсти. Возможно, это связано с низкой плотностью кости и тонкими кортикальными пластинками,31 что негативно сказывается на первичной фиксации.

Микроподвижность имплантатов играет ключевую роль в выживаемости имплантатов и успехе имплантации.14,32,33 Для изготовления конструкции использовали золото-пластмассовые абатменты, которые имеют более короткую металлическую часть, что снижает жесткость конструкции, увеличивает микроподвижность и, как следствие, ухудшает выживаемость имплантатов.

При немедленном протезировании на имплантатах, установленных сразу после удаления зуба, выживаемость составляет 64 %, а после заживления лунки - 94 %. В других исследованиях различия между упомянутыми показателями были незначительны.34,35 Более того, в данном исследовании эффективность двухэтапной имплантации в лунку удаленного зуба была ниже, чем в область адентии, хотя достоверных различий первичной фиксации и КСИ между группами на протяжении всего периода наблюдения не выявили. Таким образом, имплантация в лунку удаленного зуба независимо от протокола протезирования является фактором риска несостоятельности имплантатов. Выраженность первичной фиксации в данном исследовании не влияла на выживаемость имплантатов, установленных в лунку удаленного зуба.

В литературе редко выявляют зависимость между усилием при установке имплантатов, КСИ и их выживаемостью.36-38 Ottoni и соавт.36 сообщили о несостоятельности девяти немедленно нагруженных имплантатов из 10, установленных с крутящим моментом 20 Н•см. В данном исследовании этот показатель варьировался от 30 до 50 Н•см и в среднем составил 38 Н•см, что сопоставимо с результатами исследования da Cunha и соавт.,39 в котором этот показатель составил 33,4 и 40,81 Н•см для  имплантатов с поверх ностями ТайЮнайт (TiUnite) и фрезерованной соответственно. Среднее значение КСИ при немедленном протезировании 64,07 (46-81). По данным Olsson и соавт.,40 средний КСИ на верхней челюсти при ее полной адентии составил 60,1. Sennerby и Meredith41 предположили, что для немедленной нагрузки можно использовать имплантаты с КС более 60-65. В данном исследовании КС несостоятельных имплантатов составил в среднем 57,46, что несколько ниже значений, предложенных Sennerby и Meredith; статистически достоверных различий КС между несостоятельными и успешными имплантатами не выявили. Восемь из 12 несостоятельных имплантатов использовали для немедленного протезтрования, хотя значение КС было меньше 60. В данном исследовании не удалось установить минимальное значение КС имплантатов для немедленного протезирования, хотя такая информация представляла бы большое практическое значение. Усилие при имплантации на верхней челюсти было меньше, чем на нижней, что может быть связано с более низкой плотностью кости.

Различие КСИ на верхней и нижней челюсти стало статистически достоверным только через 12 мес после имплантации.

Различия между группами с немедленным протезированием, одноэтапной и двухэтапной имплантацией следует трактовать с осторожностью, поскольку данное исследование не является рандомизированным. Статистически достоверные различия КС имплантатов в группах немедленного протезирования и двухэтапной имплантации отсутствовали (Р=0,0625). Интересно отметить, что различия стали достоверными на 6-й и 12-й месяц наблюдения. Двухэтапные имплантаты нагружали через 6 мес после установки, поэтому показатели на 12-й месяц наблюдения соответствуют 6 мес нагрузки. В самом деле, КСИ в группе немедленного протезирования через 6 мес соответствовал КС при двухэтапной имплантации через 12 мес наблюдения. Во всех группах выявили сходную тенденцию изменения КСИ: с момента установки до 6 мес этот показатель падал, а с 6 по 12 - возрастал, превышая исходный показатель. По данным Bischof и соавт.,42 КС имплантатов увеличивался с момента имплантации до 12 мес наблюдений.

С учетом низкого уровня доказательности данного исследования, авторы выявили, что успех имплантации у пациентов с пародонтитом в анамнезе варьировался. Также выявили несколько факторов, влияющих на эффективность имплантации.

Благодарность

Исследование поддерживалось грантом компании МИС (MIS).

Якоб Хорвиц, DMD1, Отман Зуаби, DMD2, Миша Пелед, MD, DMD2,3, Эли Мачтей, DMD2,4

1 Главный врач отделения пародонтологии стоматологического факультета Центра медицинской помощи Рамбам (Хайфа, Израиль).
2 Медицинский факультет университета Технион (Хайфа,Израиль).
3 Заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Центра медицинской помощи Рамбам (Хайфа, Израиль).
4 Заведующий кафедрой пародонтологии стоматологического факультета Центра медицинской помощи Рамбам(Хайфа, Израиль).